Please answer the below questions so that we may better assist you in finding resources in your area.  Por favor responda las siguientes preguntas para poder ayudarlo mejor a encontrar recursos en su área.

Would you like to proceed in English or Spanish? ¿Le gustraia proceder en ingles o en espanol? *  (select one) English / Ingles Spanish / Español Other / Otro

How do you identify your gender? ¿Cómo identificas tu género? *  (select one) Male / Hombre Female / Mujer Transgender / Transgénero Non-Binary / No Binario Prefer not to answer / Prefiere no responder

Are you currently or have you been in the military service? ¿Está actualmente o ha estado en el servicio militar? *  (select one) Active / Activo Veteran / Veterano No / No Prefer not to answer / Prefiere no responder

Do you have a disability? ¿Tiene usted alguna discapacidad? *  (select one) Yes / Si No / No Prefer not to answer / Prefiere no responder

What is your age? ¿Cuál es su edad? *  (select one) 17 - younger / 17 o menor 18 - 59 60 - 64 65 - older / 65 o mayor Prefer not to answer / Prefiere no responder

Do you currently have health insurance? ¿Tiene usted Seguro Médico? * Medicaid / Medicaid Medicare / Medicare VA Insurance / Seguro VA Private Insurance / Seguro Privado No Insurance / No tiene Seguro Prefer not to answer / Prefiere no responder

Do you have children under the age of 18 in your household? ¿Tiene niños menores de 18 en su hogar? (select one) Yes / Si No / No